社会福祉係

• 聴覚障がい・言語障がいのかたを対象にした（ファクシミリ・電子メール）119番通報システム

  • 白糠町電子メール119番通報利用申請書 （DOCX：20.1KB）

高齢者支援係

• 緊急通報システム事業

  • 緊急通報システム事業利用申請書 （PDF：87.5KB）
  • 誓約書 （PDF：67.5KB）
  • 協力員承諾書 （PDF：47.5KB）

介護保険係

• 介護保険関係申請書(届出用紙はこちらから)

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書(破損、紛失等により被保険者証の再交付) （DOCX：17.0KB）
  • 介護保険被保険者証再交付委任状（施設職員やケアマネジャー等が本人や家族に代わり再交付申請する場合に必要です） （XLSX：11.7KB）
  • 介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書 （DOCX：19.4KB）
  • 介護保険(要介護認定・要支援認定区分変更)申請書 （DOCX：18.5KB）
  • 要介護認定申請代行の委任状 （DOCX：16.6KB）
  • 負担限度額認定申請書(施設入所・短期入所した場合、申請し認定を受けると食費・居住費が軽減されます) （DOCX：25.8KB）
  • 同意書(負担限度額認定申請書の添付書類です) （DOCX：12.3KB）
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(サービス計画を作成する事業者等の届出) （DOCX：32.7KB）
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人と町とが、利用者の負担軽減を行っています) （DOCX：16.6KB）
  • 収入等申告書及び同意書(社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書の添付書類です) （DOCX：15.2KB）

• 市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置

  • 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 （DOCX：15.8KB）

• 利用者負担軽減制度のお知らせ

  • 負担限度額認定申請書 （DOCX：25.8KB）
  • 同意書(負担限度額認定申請書の添付書類) （DOCX：12.2KB）
  • 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （DOCX：16.6KB）
  • 収入等申告書及び同意書 （DOCX：15.2KB）

• 介護保険の住所地特例

  • 介護保険住所地特例:適用・変更・終了届 （PDF：122KB）
  • 介護保険住所地特例対象施設:入所(居)・退所(居) 連絡票 （PDF：18.8KB）

介護支援係

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