介護保険関係申請書(届出用紙はこちらから)
最終更新日：2020年04月20日
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介護保険関係申請書をダウンロードできます
下記より、介護保険にかかる申請書の様式をダウンロードできます。
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(破損、紛失等により被保険者証の再交付) （DOCX：17.0KB）
- 介護保険被保険者証再交付委任状（施設職員やケアマネジャー等が本人や家族に代わり再交付申請する場合に必要です） （XLSX：11.7KB）
- 介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書 （DOCX：19.1KB）
- 介護保険(要介護認定・要支援認定区分変更)申請書 （DOCX：18.2KB）
- 要介護認定申請代行の委任状 （DOCX：16.6KB）
- 負担限度額認定申請書(施設入所・短期入所した場合、申請し認定を受けると食費・居住費が軽減されます) （DOCX：25.8KB）
- 同意書(負担限度額認定申請書の添付書類です) （DOCX：12.3KB）
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(サービス計画を作成する事業者等の届出) （DOCX：32.7KB）
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人と町とが、利用者の負担軽減を行っています) （DOCX：16.6KB）
- 収入等申告書及び同意書(社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書の添付書類です) （DOCX：15.2KB）
- 介護保険要介護・要支援認定審査判定結果等情報提供依頼書（依頼書を郵送する場合は返信用封筒を必ず同封してください） （DOC：39.0KB）
問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
メールにてお問い合わせいただいた場合は、職員個人のメールアドレスより返信されます。
- 電話番号 01547-2-2171(内線番号:521番)
- ファクシミリ 01547-2-4659
- 電子メール k.kaigohoken@town.shiranuka.lg.jp